1Dane Osobowe Pacjenta

Dane podane w niniejszym formularzu zostaną przekazane do lek. med. Maria Kopaczyk-Pstrokońska w celu obsługi wizyty.


2Dane kontaktowe Pacjenta

Na adres e-mail oraz numer telefonu wyślemy potwierdzenie rejestracji.


3Notatka do wizyty

Nieobowiązkowa notatka do umawianej wizyty.